探花 在线 连续更新：内镜下的肛管剖解辨识妙技与内痔分度赈济

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导读

写在前边

在内痔的赈济中，肛管筹划剖解结构的内镜下辨识具有坚苦的临床酷好。了了辨识结构有助于采选合适的赈济决策，确保手术安全有用，缩小患者苦衷，精确的辨识技艺是内痔内镜下赈济得胜的关节。因而本期共享来自河南省东谈主民病院的李贞娟诠释的学术讲座《内镜下肛管剖解结构辨识偏激在内痔不同分度内镜下赈济中的结合酷好》，罕见作此札记，与全球一同学习。以下为本次讲座札记。

一、

肛管筹划剖解结构内镜下辨识

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肛管结构，也即是经常所说的四线三区。

四线：肛直线、齿状线、肛白线、肛门缘

三区：肛柱区(痔区)、肛梳区、肛皮区

外科学肛管对肛肠科大夫来说具有罕见坚苦的临床酷好，其起自肛直线至肛门缘的结构。而剖解学肛管则是从齿状线至肛门缘的结构。

肛柱：

1、位于肛直线、齿状线之间；

2、内镜下直肠远端6~10个纵行黏膜皱襞，充气后变平；

3、常含有直肠上动、静脉的最后支，是内痔痔核变成的部位；

4、该区域黏膜基层是高度特化的血管性衬垫，即肛垫。

齿线：

肛管皮肤与直肠黏膜的交壤处。

肛瓣：

两肛柱下端之间半月形皱襞

括约肌间沟(肛白线，Hilton line)：

在肛门缘与齿线之间，距肛缘约1.0cm，正对表里括约肌贯穿处。

内镜下如何识别肛直线

直肠回转不雅察：从直肠向肛侧看到的第１条了了的分界线

肛直线近侧为粉红色直肠黏膜，远侧为蓝白色过渡上皮（ATZ），两侧黏膜平都。

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回转不雅察

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回转不雅察

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正镜不雅察

肛直线在内痔内镜下赈济中的酷好

肛直线是肛垫的上旯旮，使其成为内镜下赈济内痔的精湛标记。

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硬化赈济上风：更易鉴别痔区，寻找最好硬化赈济位点

参照肛直线套扎赈济上风：

操作视线相对开朗，不易出现短促

回转内镜时，比齿状线更易发现

保护肛垫地点部位，幸免出现术后连续、热烈的便意

确保隔离齿状线，减少术后疾苦发生

内镜下如何识别齿状线

齿状线位于外科肛管的中部相对短促区域，距肛门缘2~3cm。是内痔的下旯旮，不错称为内痔内镜赈济不可破坏超越的“底线”。

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内镜下可了了地不雅察到肛柱下端的分界，即齿状线锯齿结构中向口侧隆起的“锯齿”。肛乳头也坐落在这个部位。

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齿状线7个标记

齿状线的7个标记：肛柱下端分界、肛瓣、肛乳头、外科学肛管的中部、纵行血管网下端、黏膜名义情态更变、轻微隆起。

其中肛柱下端分界、肛瓣、肛乳头、纵行血管网的下端愈加客不雅，易诀别。

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典型齿状线正面不雅

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典型齿状线倒镜不雅

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痔核隆起

二、

坚忍痔病

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内痔变成的部位--肛柱区(痔区)

该区域即肛垫，主邀功能是协助括约肌保证肛门的泛泛闭合。由血管、平滑肌(treitz肌)、弹力纤维和结缔组织组成。

平滑肌、弹力纤维断裂会引起肛垫脱垂和下移；痔核血管推广充血引起痔核增大，浅表纵行血管网曲张变成红色征、血泡征，是内痔出血的原因。

肛垫分为右前、右后和左侧3叶，是内痔变成时母痔地点的部位。

肛垫名义ATZ 上皮内的嗅觉神经末梢丰富，是便意发起的部位，刺激该处常有赫然的便意。

内痔

界说：是直肠结尾黏膜下和肛管皮肤下的痔内静脉丛发生推广、曲张所变成的优柔静脉团。

病因：

静脉曲张学说：以为痔静脉淤血曲张变成痔。(有缺欠，当今以为痔病不是静脉曲张)

肛垫下移学说:以为肛管上部泛泛肛垫的病感性肥硕即为痔病。主要发病机制

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外痔

界说：位于齿状线以下，以疾苦、肿块为主要症状，肛门周围长有大小不等形貌不一的皮赘。

分类：静脉曲张性外痔、结蹄组织性外痔、血栓性外痔及炎性外痔四种。

静脉曲张性外痔

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结缔组织性外痔探花 在线

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血栓性外痔

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炎性外痔

内镜下如何识别肛直线

界说：也称里外痔，是直肠坎坷静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张推广，相互同样吻合，括约肌间沟隐没，使内痔部分和外痔部分变成一举座者。

特质：具有表里痔两者特征，一般先有内痔，此后因静脉曲张，又伴发外痔。

症状：便血、痔块脱垂、疾苦、瘙痒、黏液外溢、感染等。

内痔+外痔≠搀和痔

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三、

内镜大夫如何辨识肛管剖解结构

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内镜下如何识别肛直线

有助于诀别相宜内镜下赈济的内痔患者

更好地结合内镜下赈济计策、缩小并发症发生风险并预估并发症情况

有助于更好地发现肛管-直肠结尾疾病

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病理：鳞状细胞癌(高分化)，骚扰黏膜固有层，水平及垂直切缘阴性

进镜时肛管处如何正确拍图

肛门处停留、拍图(前景、近景必要时助手提拔)

直肠、肛管处充分充气留图(不雅察齿状线标记、肛直线、肛管处有无病变等)

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肛门直肠剖解标记辨识初步看望表

看望时辰：4月4日-4月20日；

看望患者：连气儿肠镜检查的患者107例

参与看望医师：11东谈主，均熟悉掌捏肠镜检查技艺

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看望显现：

1、大都医师对肛门直肠剖解结构基本已坚忍，不同医师坚忍进程不同;

2、停留充气后，大大都肛管部位能充分充气舒展

3、肛门直肠环、肛直线剖解结构辨识度高；尽管仅有40%肛直线能看到了了的线，但不影响对肛直线结构的鉴别;

4、齿状线7个标记中，肛柱下端、肛瓣、肛窦、情态更变、微微隆起易于鉴别；

5、不是通盘患者都存在肛乳头，107例患者中，有44.9%的患者存在肛乳头。

当今困惑

困惑一：如何鉴别内痔脱垂和搀和痔?

闲惑二：如何鉴别内痔脱垂和静脉曲张性外痔?

鉴别的关节点：齿状线和痔核的相对位置

1、内痔脱垂：齿状线上有痔核，下无痔核

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2、搀和痔：齿状线上有痔核，下有痔核

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3、静脉曲张性外痔：齿状线上无痔核，下有痔核

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搀和痔

搀和痔判断法子：从肛门外慢慢进镜，动态判断齿状线位置，看齿状线坎坷是否有痔核

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困惑三：当今的内痔分型能否准确结合内镜下赈济计策采选?

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四、

内痔内镜下硬化 、套扎术操作妙技

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内镜下硬化赈济

1、主要用于Ⅰ~Ⅱ期内痔

2、操作妙技

打针位点：齿状线上方，肛柱区(痔区)，针对痔核主体打针头绪：黏膜下(幸免过浅或过深)

可模仿肛门镜下打针操作：

①“针头刺入黏膜下后可傍边移”

②“经抽吸无回血即可打针”

单痔核打针点数：“坎坷位打针”痔稍上方、痔核最高点

单点打针量：赫然隆起即可，一般0.5ml傍边

打针后肛管指诊推拿：促进硬化剂均匀迷漫(好意思蓝)

硬化赈济法子

不管是回转镜身不雅察照旧正镜不雅察，硬化赈济都要在痔区进行。

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法子一：长透明帽提拔硬化赈济

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法子二：短透明帽提拔硬化赈济——距离+纵行血管网

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内镜下套扎赈济

1、适用于Ⅰ~Ⅲ度内痔

2、操作妙技：

（1）惯例套扎(Ⅰ~Ⅱ度内痔)：肛直线上方1-2cm、满堂彩、套扎后蛊惑保持3~5秒

（2）脱垂赫然的痔核(Ⅰ~Ⅲ度内痔)：

悬吊后垂直串联套扎

垂直串联套扎条款：

①第一个套扎点距离肛直线预留约2个套扎球位置；

②套扎后于口侧串联套扎

（3）原位点类似套扎

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套扎前内镜评估

套扎前内镜评估分为三步：

顺镜及回转充分不雅察痔核数目、大小，名义是否有红色征、血泡征等;

 判断出血高风险和脱垂的痔核(必要时助手手指提拔)

证据肛直线及齿状线的位置，明确主要、次要套扎位点并评估套扎环数、套扎先后规章。

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套扎经过

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套扎后评估

评估施行：

正镜、回转不雅察套扎球和肛直线、齿状线位置关连

回转不雅察，冲洗后拍照、留图。

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正镜照旧倒镜

倒镜的上风：视线更好，不错取得更好的角度和赈济位点，操作更判辨

缺欠：

1、硬化：痔核较小时，肛管收缩现象下倒镜不可显现痔核全貌

2、套扎：参照肛直线套扎约3环后局部直肠腔变窄，影响剩余内痔的不雅察，可正镜补充套扎。对套扎器的条款高；恰当翻转套扎；视线好

指南推选经受胃镜、回转行硬化或套扎赈济

硬化和套扎哪种法子更危机

1、硬化：为止好部位，药量和深度，打针很安全，即使硬化剂渗透到皮下，由于皮下痛觉感受器少，疾苦感也不会太赫然。如药量大，进针深，可能会产生严重恶果。

2、套扎：毁伤仅限于浅层。套扎黏膜范围大，容易误伤皮肤引起疾苦，以致肛管短促。条款更精确了解肛管剖解标记，可参照肛直线痔上套扎。

指南推选：可参照肛直线行痔上套扎。

肛直线的酷好：确保隔离齿状线，保护肛垫。

参照肛直线内镜下胶圈套扎术(ERBL-RAL)

参照肛直线的内镜下胶圈套扎术(ERBL-RAL)：丁辉诠释团队初次定名，强调肛直线的坚苦性，减少术后疾苦发生

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五、

小结

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1、肛管剖解结构的全面、准确辨识是进行痔病个体化内镜下赈济的基础。

2、跟着内镜下对肛管剖解结构辨识坚忍的不休深远，已经有好多未知、存在困惑的方面值得不休探索、回顾。

3、内镜大夫进行结肠镜检查前，提倡通过不休训诫，对肛管剖解结构进行充分的不雅察、鉴别、留图。

4、内痔内镜下赈济操作相对简便，但操作前应准确鉴别肛直线、齿状线等剖解结构，痔区硬化、参照肛直线套扎，连合病东谈主特质进行个体化、标准、精确赈济。

5、ERBL-RAL有助于结合内镜大夫在套扎时以肛直线为参照，尽可能缩小术后疾苦的发生。

众人简介

PROFILE

李贞娟

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河南省东谈主民病院消化内科 副主任医师 医学博士

中华医学会消化内镜学分会早癌合作组委员

河南省医学会消化病学分会胃肠激素和黏膜学组委员兼布告

河南省抗癌协会肿瘤内镜专科委员会后生委员会委员

郑州市医学会消化病学专科委员会委员

PROFILE

丁辉

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河南省东谈主民病院   消化内科

博士，副主任医师，硕士筹商生导师

胆胰疾病专科主任

消化内镜中心实践主任

中华医学会消化内镜分会静脉曲张组委员

中华医学会消化内镜学分会后生委员

中国医师协会消化内镜青委会常委

中国医师协会消化内镜介入委员

河南省医学会消化内镜学分会常委、青委会副主委

郑州市医学会消化病分会副主任委员

声明

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